מאמרים
היסטוריה, זיכרונות
תרבות
Français English عربى  Etc.

סביב מיטת החולה:

מניעת טעויות רפואיות בטרם התרחשו

פרק הסיכום מתוך הספר:

סביב מיטת החולה - הנדסת אנוש ובטיחות בטיפול רפואי

מאת פרופ' יואל דונחין, פרופ' דניאל גופר, הוצאת כרטא, ירושלים, 2011 ,432 עמודים.

 

מנקודת מבטו של הרופא

מאת יואל דונחין*

 

עד לגילוי תכונות האֶתָר, בשנת 1846, היה כל ניתוח כרוך בכאבי תופת ורבים סרבו להפקיר את גופם לחסדי סכין הניתוח ולא בכדי. כעבור 160 שנה ויותר, הפציינטים הממתינים לניתוח עדין חוששים מפני תוצאות בלתי רצויות, מפני אפשרות ההיפגעות עקב טעות רפואית או עקב רשלנות. חששות אלה גוברים למקרא פרסומים בעיתונות, על מנותח שנכרתה רגלו הבריאה דווקא עקב טעות בסימון או על חולה שקיבל תרופה שהיה רגיש לה ולכן נפטר. האירועים הללו, הגם שנדירים הם, משפיעים על מידת החרדה של החולה המגיע אל שערי בית החולים. לתקלה הרפואית יש פעמים רבות נפגע נוסף על מי שנפגע ממנה בגופו, הלא הוא הרופא או האחות שבמו ידיהם הביאו לידי התקלה. הם נפגעים עקב הפרסום הרב של העניין, המלוּוה לעתים ציטוטים משפטיים המפנים אצבע מאשימה כלפיהם. והם, ללא ספק, מודעים לסכנה זאת.

הרופאים הראשונים שעסקו בהרדמה ועמדו למראשותיו של החולה בעת הניתוח היו מן הראשונים שהבינו כי ללא כללי בטיחות נוקשים שיבטיחו את שלום המנותח לא יתאפשר קיומו של שרות רפואי אמין ובטוח. ארגוני הרופאים המרדימים פנו אל המחקר הבסיסי לבקש תשובה על השאלה מהם גורמי התקלות? ראשיתו של המחקר בניתוח המידע שהתקבל מאיסוף נתוני אלפי תקלות בעת הרדמה.1 מחקר זה ערך ג'פרי קופר מבית החולים של מסצ'וסטס (ארה"ב), מרכז רפואי מן החשובים בעולם. על סמך תוצאות מחקרו של קופר הונהגו בשנת 1980 שינויים טכניים פשוטים שסיפקו לרופא התרעה כל אימת שזרימת החמצן ירדה מערך קריטי מסוים. חיישני לחץ גילו מיד כל ניתוק בצנרת המוליכה את גזי ההרדמה אל החולה. בעקבות הירידה המרשימה במספר הנפגעים עקב תקלות הרדמה הוקם, בחסות ארגון המרדימים בארה"ב, גוף שעיקר עיסוקו בבטיחות החולה. ואולם אז החלו מתגלות תקלות מסוג אחר, תקלות שמקורן ב"טעויות אנוש". המימרה "הטעות נחלת אנוש היא" (או "לטעות זה אנושי") כמובן אינה תחליף לכורח לחקור גם גורם "אנושי" זה. מחקר מעין זה מחייב מיומנות בהיבטים השונים של התנהגות האדם, על חולשותיו ומגבלותיו. דומה כי אורח החיים של רופא המשרת בבית חולים נקבע בהתעלמות מוחלטת מן היכולת האנושית. כביכול רופא אינו זקוק כלל למספר מינימאלי של שעות שינה, הוא בעל זיכרון אדיר לאלפי פרטים הנוגעים למספר רב של חולים ועוד כהנה וכהנה תכונות על-אנושיות. ואולם הפער העצום בין הדרישות מן הרופא או מן האחות ובין יכולותיהם לעמוד בדרישות אלה הוא כר רחב לטעויות, לתקלות שאיש אינו חפץ בהן.

במרוצת שנות עבודתי הרבות ביחידה לטיפול נמרץ הייתי עד לשגיאות רבות, מהן שהתגלו בדיעבד ומהן שנתגלו מבעוד מועד. עמדתי חסר אונים ללא כלים שיעזרו לחקור או למנוע שגיאות כאלה או להשפיע על הצוות המסור ובעל המוטיבציה הגבוהה. התבוננות מתוך המערכת, כרופא האחראי על יחידה שמצב מאושפזיה הוא הקריטי ביותר בבית החולים, לא הייתה אפשרית. הצורך לפתור בעיות קיומיות בוערות (פשוטו כמשמעו) האפיל על היכולת להתבונן במראה ולהודות: אנחנו פועלים במערכת קשה לחולה ולמטפל כאחד.2 היה צורך בעזרה מחוץ למערכת, בזווית ראייה שונה של המתרחש בתוככי בית החולים, למן כניסת החולה וקבלתו למסגרת דרך שלבי אבחון וטיפול שונים שהמטופל עובר ועד יציאתו משערי בית החולים. ראייה כזו התקבלה על ידי פתיחת המערכת הרפואית לשיתוף פעולה עם חוקרי המרכז לבטיחות בעבודה והנדסת אנוש בטכניון.

יד המקרה הקרתה לפני את המושג "הנדסת אנוש", שהתקשר בדעתי עם מבנה תא הטייס, עם עבודתם של פועלים לאורך מסוע-סרט ("סרט נע"), דוגמת צ'פלין ב"זמנים מודרניים". כלל לא עלתה בדעתי אפשרות החלתו של גוף הידע העצום של הנדסת האנוש על מערכות רפואיות.

המחקר הראשון, המתואר בספר, היה נקודת המפגש הראשונה שהביאה אותי לידי ראייה שונה של בית החולים והיחידה שפעלתי בה. חוקרי הנדסת אנוש, שמעולם לא התנסו בשגרת חיי בית החולים בכלל וביחידה לטיפול נמרץ בפרט, שהו כעת ביחידה 24 שעות, רשמו, תיארו, ניתוחו והראו לנו תמונה, שעד אז סירבנו לראות, ולמעשה הציבו מולנו מראה רבת עוצמה ובה הבחנו לראשונה כיצד אנחנו מהלכים על שפת תהום, כיצד אנחנו עלולים בקלות (רבה) ליטול מן המאגר את התרופה הלא נכונה ולקחתה אל החולה הלא נכון. החוקרים עזרו לנו להבין את מהותה של תקשורת לקויה אך גם את היכולת לתקן ולשפר כשהצוות כולו פועל במשותף, מתוך הכרה בצורך למנוע את התקלה. הבנו כי הבטיחות כרוכה במחיר מסוים: לערוך תדריך, לפעול על פי רשימת תיוג שתתגבר את הזיכרון החלש שלנו, שתנחה אותנו.

במקביל לעבודות המחקר שהחלו נערכות בישראל החלו להופיע בעיתונות הרפואית וגם באמצעי תקשורת ההמונים ידיעות ומאמרים העוסקים בטעות הרפואית, בסכנות האורבות לחולה המתקבל לאשפוז. רוב המאמרים עסקו בטעות, בסיווג הטעות, ברישום, בדיווח. המחקרים בספר זה, מהם שפורסמו במרוצת השנים בספרות הרפואית, עוסקים בהתנהגות האדם ובהסתגלות האדם, המפעיל את המערכת הרפואית, לסביבת העבודה שלו.

הסתגלות זאת חייבת להתחיל בחינוך המתאים בבית הספר לרפואה, בתכניות הוראה ייעודיות שיצביעו על מורכבות ההתנהגות האנושית, שייוודעו את הסכנות למי שייאלץ בעוד שנים מספר לקבל החלטות מהירות ולפעול בתנאי לחץ. וכפי שפרח טייס למד מיומו הראשון בקרוס הטיס את כללי הבטיחות, כך צריך לחנך את דור הרופאים הבא. 3

פרקי הספר הזה מדגימים לרופא ולאחות את האפשרויות הגלומות בשיתוף פעולה עם תחום הרחוק לכאורה מן הרפואה הקלאסית, ובכל זאת עשוי להביא לה תועלת רבה. מעשרות המחקרים שהובאו בספר אפשר להסיק שכל סביבה רפואית חייבת לבחון את עצמה ― ראשי הפרקים של הספר הם קווים מנחים ורשימת תיוג לפעולה: האם התהליכים תקינים ומתאימים? האם הסביבה הפיזית וארגון עמדת העבודה מתאימים ליעד? ובאיזו מידה הם תורמים למניעת הטעות הבאה? מהם דפוסי החשיבה? האם ביחידה שאני פועל בה שוררת הבנה בין הצוותים השונים? כיצד אנו מְתקשרים ואיך לשפר תקשורת? מהי הסביבה הארגונית שאנו פועלים בה? האם אפשר לשפר את כושר מניעת התקלות על ידי שינוי הארגון? כיצד למדוד ולשפר את תרבות הבטיחות במיקרו-אקלים שאני פועל בו? ומה אפשר לעשות כדי ללמוד מתקלה יחידה ונדירה וכיצד לחקור אותה?

תחום ידע חדש וסגולי מתפתח כיום, "ארגונומיה רפואית". זהו תחום הכרחי, שכן המערכות הרפואיות עוסקות באורגניזם ולא במכניזם. מצבים רבים מאוד אין הרפואה מסוגלת לאבחן אבחון מדויק ומהיר. המערכת הרפואית איננה תא טייס ואינה פס ייצור במחלבה או בבית חרושת לנשק. המערכת שלנו מרובת הפתעות ואת הרבגוניות האנטומית אין לחזות. כל אלה מולידים את הכורח ליצור יחידות טיפול נמרץ שאינן עוינות למשתמש; להכין טפסים (כן, גם בעידן המחשב) שיאפשרו קבלת מלוא המידע בצורה ברורה וסלקטיבית; ליצור הבנה הדדית של דרך המחשבה בקרב הצוותים כולם; ולהשתמש בעזרים מנטאליים (רשימת תיוג, תדריך) כדי לתגבר את הזיכרון, שמסתמא אין לסמוך עליו לגמרי.

הספר הזה הוא פרי משותף של מחקר רב תחומי ― רפואה עם הנדסת אנוש. הזרעים הטמונים בפרי זה הם כנראה זרעי ארגונומיה רפואית.

 

ספרות :

1.    Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B., Reventable anesthesia mishaps: a study of human factors.Anesthesiology. 1978 Dec;49(6):399-406.

2.      Donchin Y, Seagull FJ, The hostile environment of the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2002 Aug;8(4):316-20.

3.     Carthey, Jane: Clarke, Julia; Safer Care Priority Programme, NHS, Institute for Innovatio, Making the safety of patients everyone’s highest Priority. Version 1.2 2009.03.28. www.patientsafetyfirst.nhs.uk.

---------------

* פרופ' יואל דונחין, מומחה בהרדמה ובטיפול נמרץ (מרכז רפואי הדסה, ירושלים).

 

 

7/4/2011